Die Abrechnungsprüfung ist ein zentrales Element der Qualitätssicherung und Kostentransparenz im Gesundheitswesen. Sie stellt sicher, dass alle abrechnungsrelevanten medizinischen Leistungen korrekt, effizient und im Einklang mit den gesetzlichen Vorgaben abgerechnet werden. Die Abrechnungsprüfung erfolgt sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich, wobei für beide Bereiche unterschiedliche gesetzliche und organisatorische Regelungen gelten.

Gesetzliche Grundlagen der Abrechnungsprüfung

Die Abrechnungsprüfung medizinischer Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung wird durch § 106d SGB V geregelt. Dieser Paragraph legt fest, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und die Krankenkassen verpflichtet sind, die Abrechnungen der Vertragsärzte und der ärztlich geführten Einrichtungen zu überprüfen. Ziel der Prüfung ist es, sicherzustellen, dass nur tatsächlich erbrachte und medizinisch notwendige Leistungen in Übereinstimmung mit den geltenden Abrechnungssystemen (wie dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab, kurz EBM) abgerechnet werden.

Dabei unterscheidet sich die Abrechnungsprüfung je nach Leistungsbereich und Abrechnungssystem:

• Für ambulante Leistungen erfolgt die Prüfung insbesondere auf Grundlage des EBM. Hierbei wird überprüft, ob die dokumentierten Leistungen den kodierten Abrechnungspostpositionen entsprechen und ob alle notwendigen Voraussetzungen (wie die korrekte Diagnose) erfüllt sind.

• Für stationäre Leistungen erfolgt die Prüfung auf Grundlage des DRG-Systems (Diagnosis-Related Groups), das auf der Klassifikation von Krankenhausfällen basiert und die Vergütung der stationären Behandlung regelt. Hier wird überprüft, ob die abgerechneten DRGs mit den durchgeführten medizinischen Maßnahmen und Diagnosen übereinstimmen, das Regelwerk der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) korrekt angewendet wurde, eine stationäre Notwendigkeit bestand (primäre Fehlbelegung) und die Patienten nicht länger als medizinisch notwendig im Krankenhaus lagen (sekundäre Fehlbelegung).

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Verpflichtende Prüfaufgaben der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen

Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind gemäß § 106d SGB V verpflichtet, sowohl die Abrechnungen der niedergelassenen Ärzte als auch die der ambulant tätigen Einrichtungen zu überprüfen. Dazu zählen unter anderem:

• Die Prüfung der korrekten Anwendung des EBM und die Einhaltung der dort festgelegten Abrechnungsvoraussetzungen.

• Die Überprüfung, ob die abgerechneten Leistungen mit den tatsächlich erbrachten Leistungen übereinstimmen.

• Die Sicherstellung der medizinischen Notwendigkeit der abgerechneten Leistungen. Nur solche Leistungen, die medizinisch notwendig sind, dürfen abgerechnet werden.

• Die Kontrolle auf Wirtschaftlichkeit, das heißt, ob die erbrachten Leistungen auch im Einklang mit den Vorgaben zur wirtschaftlichen Nutzung von Gesundheitsressourcen stehen.

Die Krankenkassen nehmen ebenfalls eine wichtige Rolle in der Abrechnungsprüfung ein, insbesondere wenn es um die Kontrolle von Behandlungsrichtlinien und die Einhaltung der Kostentransparenz geht. Sie sind verantwortlich für die Kontrolle der korrekten Anwendung von Prüfziffern und die Einhaltung der festgelegten Leistungsanforderungen.

Vergleich zwischen ambulanter und stationärer Abrechnungsprüfung

Die ambulante Abrechnungsprüfung konzentriert sich hauptsächlich auf die Einhaltung des EBM, der für Vertragsärzte und ärztlich geführte Einrichtungen die Grundlage der Abrechnung bildet. Die Prüfung erfolgt in der Regel durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), die die Abrechnungen der Ärzte kontrollieren und sicherstellen, dass diese den rechtlichen und abrechnungstechnischen Vorgaben entsprechen.

Im stationären Bereich wird die Abrechnung auf Basis des DRG-Systems durchgeführt, das eine komplexe Klassifikation von Krankenhausleistungen beinhaltet. Hier erfolgt die initiale Prüfung durch die Krankenkassen sowie im weiteren Prozess durch den Medizinischen Dienst, um die Zuordnung der durchgeführten Leistungen und Diagnosen zu den DRGs zu überprüfen und den Aufenthalt sowie die Aufenthaltstage anhand der Dokumentation zu plausibilisieren. Ziel ist es, die Korrektheit der Abrechnung zu gewährleisten und gleichzeitig sicherzustellen, dass alle stationären Leistungen medizinisch notwendig und wirtschaftlich sind.

In beiden Fällen spielt die Abrechnungsprüfung eine wichtige Rolle dabei, die Ausgaben im Gesundheitswesen zu kontrollieren und Missbrauch zu verhindern, was eine grundlegende Voraussetzung für die finanzielle Nachhaltigkeit der Gesundheitsversorgung darstellt.